Was tun, wenn die Krankenversicherung (zu Unrecht) nicht zahlt?

Immer wieder lehnen Krankenversicherungen die Übernahme von Kosten ab oder zahlen kein Krankengeld. Wer die Vermutung hat, dass der Versicherungsträger zu Unrecht nicht zahlt, hat die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Beim Widerspruch gegen die Krankenkasse sollte unbedingt darauf geachtet werden, diesen schriftlich – das heißt eigenhändig unterschrieben – und innerhalb der Frist von einem Monat einzureichen.
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Warum zahlt die Krankenversicherung nicht?

Immer wieder begründen Krankenversicherungen die Ablehnung der Kostenübernahme mit unzureichender medizinischer Notwendigkeit. Es kann aber auch andere Gründe wie Formfehler im Antrag, Überschreitung von Fristen oder eine lückenhafte Begründung der Dringlichkeit geben.

Widerspruch einlegen

Für einen erfolgreichen Widerspruch bei der Krankenversicherung muss innerhalb eines Monats nach Erhalt der Ablehnung widersprochen werden. Im ersten Schritt reicht ein unbegründeter Widerspruch, wenn die Einhaltung der Frist knapp ist. In der Regel kann die Begründung später nachgereicht werden. Behandelnde Ärzte können dabei unterstützen, die Notwendigkeit der vorgeschlagenen Behandlung zu verdeutlichen. Falls die Krankenkasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) Bezug nimmt, ist es wichtig, auf diese entsprechend einzugehen – auch dabei kann der behandelnde Arzt oder Facharzt zur Seite stehen.
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Krankenversicherung zahlt kein Krankengeld

Krankengeld von der Krankenkasse erhalten Arbeitnehmer in der Regel, wenn sie länger als sechs Wochen am Stück krankgeschrieben sind. Jedoch kommt es immer wieder vor, dass die Krankenkasse trotz ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung kein Krankengeld zahlt oder die Krankengeldzahlung nach einer gewissen Zeit einstellt.

Lehnt die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes ab, kann Widerspruch eingelegt werden. Betroffene haben einen Monat Zeit, um schriftlichen Widerspruch einzulegen. Wenn auch der Widerspruch abgelehnt wird, kann der Anspruch auf Krankengeld vor dem zuständigen Sozialgericht durchgesetzt werden.

Krankenversicherung reagiert überhaupt nicht

Reagiert die Krankenversicherung überhaupt nicht auf den Leistungsantrag, kann dieser automatisch nach drei Wochen als bewilligt gelten (sogenannte Genehmigungsfiktion). Rechtswirksam sind dabei jedoch nur schriftliche Absagen und Zusagen, mündliche Absagen der Krankenversicherung sind also nicht relevant.
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Wann lohnt es sich, einen Anwalt einzuschalten?

Spätestens wenn die Krankenversicherung auch auf den Widerspruch hin nicht zahlt, sollten Sie einen Anwalt für Sozialrecht oder einen Ombudsmann Ihres Versicherungsträgers kontaktieren. Ein Rechtsanwalt kann für Sie nicht nur den Krankenversicherungsvertrag prüfen, sondern darüber hinaus auch Akteneinsicht in alle Dokumente verlangen.

Wenn die Krankenversicherung nicht zahlt oder nicht reagiert, kann ein Rechtsanwalt für Sie

die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion prüfen
Widerspruch beim Sozialgericht erheben
Klage beim Sozialgericht erheben

um letztendlich Ihren Anspruch gegen den Versicherer durchzusetzen.

Macht es einen Unterschied, ob die gesetzliche oder die private Krankenkasse nicht zahlt?

Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, müssen Sie im ersten Schritt Widerspruch einlegen. Wenn Sie privat versichert sind, steht Ihnen dieser Schritt frei.

Ein weiterer Unterschied ist das zuständige Gericht. Eine Klage gegen die private Krankenversicherung reichen Sie beim Zivilgericht ein – die Klage gegen die gesetzliche Krankenkasse muss beim Sozialgericht eingereicht werden.

Darüber hinaus sind auch die Fristen, gerichtlich gegen die Krankenkasse vorzugehen, unterschiedlich.

Wie kann Hopkins helfen, wenn die Krankenversicherung nicht zahlt?

Bei Hopkins vertreten wir Versicherungsnehmer aller Kassen bezüglich Ihrer Ansprüche. Je genauer Sie Ihren Fall beschreiben, desto besser können wir Ihnen weiterhelfen. Unsere erfahrenen Anwälte für Sozialrecht und Versicherungsrecht kennen die Gesetzeslage genau und können Ihre Ansprüche und Erfolgschancen einschätzen.
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