Was tun, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt?

Wenn die private Krankenversicherung (PKV) die Kostenübernahme für eine Behandlung verweigert, sollten Sie als Versicherter nicht vorschnell aufgeben. Es gibt mehrere Schritte, um gegen die Ablehnung vorzugehen.

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1.) Ablehnungsgründe entkräften

Zunächst ist es wichtig, die Gründe für die Ablehnung genau zu prüfen. Oft verweigert die PKV die Kostenübernahme, weil sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlung anzweifelt oder die Kosten als unangemessen hoch einstuft. In solchen Fällen kann es hilfreich sein, eine ausführliche schriftliche Begründung des behandelnden Arztes einzuholen. Diese sollte detailliert darlegen, warum die Behandlung notwendig war und die Kosten gerechtfertigt sind.

2.) Widerspruch fristgerecht einreichen

Reichen Sie diese ärztliche Stellungnahme zusammen mit einem Widerspruch bei Ihrer Versicherung ein. Formulieren Sie darin sachlich, warum Sie die Ablehnung für ungerechtfertigt halten. Setzen Sie der Versicherung eine angemessene Frist zur Leistung, beispielsweise vier Wochen.

3.) Rechtliche Hilfe hinzuziehen

Beim Formulieren und Einreichen des Widerspruchs kann Sie ein Rechtsanwalt mit Spezialisierung auf Versicherungsrecht unterstützen. Zudem übernimmt dieser auch die Kommunikation mit dem Versicherer und sorgt dafür, dass alle wichtigen Frist- und Formvorschriften eingehalten werden. Sollte auch der Widerspruch gegen die Ablehnung der PKV abgelehnt werden, kann der Rechtsanwalt weitere rechtliche Schritte einleiten, damit Sie die Leistungen von Ihrer Versicherung erhalten, die Ihnen zustehen.
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Kann die PKV Leistungen verweigern?

Grundsätzlich kann die private Krankenversicherung Leistungen verweigern, allerdings nur unter bestimmten Voraussetzungen. Laut Versicherungsvertragsgesetz und den Versicherungsbedingungen muss die PKV nur für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aufkommen. Was medizinisch notwendig ist, wird dabei nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung beurteilt. Denn nach ständiger Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme nur dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.

Häufige Gründe für eine Leistungsverweigerung sind:

Die Behandlung wird als nicht medizinisch notwendig eingestuft.
Es handelt sich um Leistungen, die vertraglich ausgeschlossen sind.
Die Kosten werden als unangemessen hoch angesehen.
Es liegt ein Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht vor, z. B. durch Verschweigen von Vorerkrankungen.

➜ Wichtig: Die PKV darf nicht willkürlich Leistungen verweigern. Sie muss ihre Entscheidung immer nachvollziehbar begründen. Zudem sind die vertraglich vereinbarten Leistungen garantiert und können nicht einseitig vom Versicherer gekürzt werden.
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Wer hilft bei Ärger mit der privaten Krankenversicherung?

Bei Problemen mit der PKV kann die Unterstützung eines auf Versicherungen spezialisierten Rechtsanwalts sinnvoll sein. Anwälte für Versicherungsrecht kennen die aktuelle Rechtsprechung und können die Erfolgsaussichten einer Klage einschätzen.

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Wie schnell muss die PKV eine Kostenübernahme zusagen?

Die Fristen für die Zusage einer Kostenübernahme durch die PKV sind gesetzlich geregelt.
Für zukünftige medizinische Behandlungen gilt gemäß § 192 Abs. 8 VVG:

Innerhalb von 4 Wochen muss die PKV eine verbindliche Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes erteilen, wenn die Behandlung voraussichtlich mehr als 2.000 Euro kostet und der Versicherungsnehmer diese Auskunft in Textform verlangt.
Die Frist verkürzt sich auf 2 Wochen, wenn die Behandlung dringend ist.

➜ Wichtig: Nach Ablauf der Frist wird die medizinische Notwendigkeit der Behandlungsmaßnahme vermutet. Der Versicherer muss dann die Kosten übernehmen, sofern er nicht beweist, dass die Behandlungsmaßnahme nicht medizinisch notwendig war.

Für bereits erfolgte medizinische Behandlungen gilt:

Die private Krankenversicherung muss in der Regel innerhalb eines Monats nach Eingang aller notwendigen Unterlagen die Kosten erstatten.
Andernfalls können Versicherte sogar Verzugszinsen geltend machen.

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Unterschiede zwischen GKV und PKV bei Leistungsverweigerung

Obwohl sowohl die gesetzliche (GKV) als auch die private Krankenversicherung (PKV) Leistungen verweigern können, gibt es einige wesentliche Unterschiede im Vorgehen.

In der GKV:

Es besteht ein gesetzlich festgelegter Leistungskatalog.
Es gibt ein offizielles Widerspruchsverfahren mit einer Frist von einem Monat.
Klagen werden vor dem Sozialgericht verhandelt.
Das Prozesskostenrisiko ist begrenzt, da sich Gerichtsgebühren und Anwaltshonorare nicht nach dem Streitwert richten.

In der PKV:

Die Leistungen sind vertraglich vereinbart und können individuell gestaltet sein.
Es gibt kein offizielles Widerspruchsverfahren, aber Versicherte können schriftlich Einspruch einlegen oder von einem Rechtsbeistand einlegen lassen.
Klagen werden vor dem Zivilgericht verhandelt.
Das Prozesskostenrisiko ist höher, da sich Gerichtsgebühren und Anwaltshonorare nach dem Streitwert richten.

Ein weiterer wichtiger Unterschied: In der GKV müssen Versicherte bei einem verlorenen Prozess nur ihre eigenen Kosten tragen. In der PKV müssen sie im Falle einer Niederlage auch die Kosten der Gegenseite übernehmen, einschließlich eventueller teurer Gutachten.

Trotz dieser Unterschiede gilt für beide Versicherungsarten: Eine gute Dokumentation, fundierte medizinische Begründungen und ein erfahrener Rechtsbeistand sind entscheidend, um die Chancen auf eine Kostenübernahme zu erhöhen. In beiden Fällen kann es sich lohnen, hartnäckig zu bleiben und alle zur Verfügung stehenden Mittel auszuschöpfen, um die benötigten Leistungen zu erhalten.
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