Eine Zahnzusatzversicherung kann wertvolle Unterstützung bei hohen Kosten für Zahnbehandlungen und Zahnersatz bieten. Doch manchmal lehnen Versicherungen die Übernahme von Leistungen ab.
Wenn Ihre Zahnzusatzversicherung nicht zahlt, ist das ärgerlich, aber nicht das Ende. Mit der richtigen Vorbereitung, einer klaren Dokumentation und, wenn nötig, rechtlicher Unterstützung können Sie Ihre Ansprüche oft durchsetzen. Achten Sie bei der Wahl Ihrer Versicherung auf Transparenz und vermeiden Sie typische Fallstricke – so schützen Sie sich vor bösen Überraschungen.
Vereinbaren Sie jetzt einen Termin mit Hopkins Rechtsanwälten
Zahnzusatzversicherungen
Die Zahnzusatzversicherung ist eine der häufigsten privaten Zusatzversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung: Insgesamt haben rund 18,7 Millionen Deutsche eine private Zahnzusatzversicherung. Die Versicherungen zahlten 2023 Zahnleistungen in Höhe von mehr als 5 Milliarden Euro.
Häufige Gründe für eine Ablehnung
Versicherungsfall vor Vertragsbeginn
Die häufigste Ursache: Der Zeitpunkt des Vertragsschlusses kann entscheidend für den Leistungsumfang sein. Denn wenn der Behandlungsbedarf bereits vor Abschluss des Vertrags festgestellt wurde, übernimmt die Versicherung die Kosten nicht. Auch bei Tarifwechsel kann es sein, dass das Wechseldatum als neuer Stichtag gilt und damit bestehende Zahnleiden nicht mehr abgedeckt sind. So hatte das Saarländische Oberlandesgericht 2024 im Fall eines abgelehnten Zahnersatz entschieden (Az.: 5 U 83/23).
Beispiel: Wenn der Zahnarzt vor Vertragsbeginn feststellt, dass eine Krone notwendig ist, trägt die Versicherung diese Kosten nicht, selbst wenn die Behandlung erst später erfolgt.
Falsche Angaben im Antrag
Beim Vertragsabschluss müssen Sie den Zustand Ihrer Zähne wahrheitsgemäß angeben. Werden Vorerkrankungen oder (geplante oder abgeschlossene) Behandlungen verschwiegen, kann die Versicherung den Vertrag anfechten oder Leistungen verweigern.
Beispiel: Sie leiden seit Jahren an Parodontitis und haben dies bei Abschluss der Versicherung nicht angegeben – der Versicherer kann später gegebenenfalls Leistungen ablehnen.
Wartezeiten
Viele Zahnzusatzversicherungen sehen eine Wartezeit von bis zu acht Monaten vor. Innerhalb dieser Zeit werden notwendig gewordene Behandlungen in der Regel nicht erstattet. Auch dann nicht, wenn diese während der Wartezeit notwendig gewordene Behandlung erst nach der Wartezeit durchgeführt wird.
Leistungsbegrenzung
Außerdem sind die Leistungen in den ersten Versicherungsjahren oft auf bestimmte Summen begrenzt.
Beispiel: Ihr Vertrag deckt in den ersten zwei Jahren maximal 1.000 Euro ab. Da Ihr Implantat aber 4.800 € kostet, müssen Sie einen Eigenanteil von 3.800 € selbst tragen.
Leistungen sind nicht abgedeckt
Jede Versicherung hat spezifische Bedingungen. Manche Tarife schließen bestimmte Behandlungen oder Behandlungsgründe aus.
Fehlende medizinische Notwendigkeit
Die Versicherung zahlt nur für Behandlungen, die medizinisch notwendig sind. Kosmetische Eingriffe werden nur erstattet, wenn dies explizit im Tarif erwähnt wird.
Beispiel 1: Ihre Zahnspange wird nur übernommen, wenn sie zur Verbesserung der Kauleistung dient, nicht allein aus optischen Gründen.
Beispiel 2: Ihre Police deckt den Austausch intakter Amalgamfüllungen nicht ab, wenn der Tausch nur aus ästhetischen Gründen erfolgt.
Bei Problemen mit Ihrer Versicherung empfehlen wir Ihnen unsere Online-Fallprüfung
Wie kann mir ein Anwalt helfen, wenn meine Zahnzusatzversicherung nicht zahlt?
Wenn Ihre Zahnzusatzversicherung, beispielsweise von Anbietern wie Ergo, Barmenia, Gothaer, Astra oder Axa, die Kostenübernahme verweigert, kann ein Anwalt für Versicherungsrecht Ihnen dabei helfen, Ihre Ansprüche durchzusetzen. Zunächst wird der Rechtsanwalt die Vertragsunterlagen, insbesondere die Versicherungsbedingungen und die Begründung der Ablehnung prüfen, um zu klären, ob die Versicherung rechtmäßig handelt. Oft berufen sich Versicherungen auf vermeintliche Ausschlüsse, falsche Angaben im Antrag, bestehende Vorerkrankungen oder die Nicht-Einhaltung der Wartezeit.
Je nach Fall müssen medizinische Unterlagen wie Gutachten oder Stellungnahmen von Ärzten angefordert werden, um nachzuweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig und vertraglich gedeckt ist. Zudem wird der Versicherungsrechtler die Versicherung auffordern, die Kostenübernahme zu prüfen und, falls notwendig, entsprechende Fristen setzen. Sollte die Versicherung weiterhin nicht zahlen, kann der Anwalt für Versicherungsrecht Klage einreichen und Ihre Ansprüche vor Gericht geltend machen.
Ein Anwalt sorgt dafür, dass Ihre Rechte als Versicherungsnehmer gewahrt werden, und hilft Ihnen, entweder eine Einigung zu erzielen oder Ihre Ansprüche auf dem Rechtsweg durchzusetzen und die Leistungen zu erhalten, die Ihnen zustehen.
Wir bei Hopkins Rechtsanwälten prüfen Ihren Fall sorgfältig, geben Ihnen eine fundierte Einschätzung und helfen Ihnen, Ihre berechtigten Ansprüche gegenüber der Zahnzusatzversicherung durchzusetzen.
Schnell und einfach zum Anwalt: Buchen Sie jetzt Ihre Online-Rechtsberatung
Wie prüft die Zahnzusatzversicherung?
1. Zeitpunkt des Versicherungsfalls
- Wann wurde die Diagnose gestellt?
Die Versicherung prüft, ob der Behandlungsbedarf bereits vor Vertragsabschluss bekannt war. Behandlungen, die vor Vertragsbeginn angeraten oder begonnen wurden, sind in der Regel ausgeschlossen. - Laufzeit der Versicherung:
Wurde die Wartezeit (meist drei bis acht Monate) eingehalten? Wenn nicht, sind Leistungen für diese Zeiträume ausgeschlossen.
2. Versicherungsbedingungen
- Abgleich mit Vertragsinhalten:
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) regeln, welche Leistungen übernommen werden und welche ausgeschlossen sind. Je nach Tarif können beispielsweise kosmetische Behandlungen oder nicht medizinisch notwendige Eingriffe ausgeschlossen sein. - Summenbegrenzung:
In den ersten Versicherungsjahren gibt es oft eine Begrenzung der Kostenübernahme. Die Versicherung prüft, ob diese Grenze durch die beantragte Leistung überschritten wird.
3. Heil- und Kostenplan (bei größeren Behandlungen)
- Vor aufwendigen oder teuren Eingriffen (z. B. Zahnersatz wie Implantate oder Brücken) verlangt die Versicherung oft einen Heil- und Kostenplan, den der Zahnarzt erstellt.
Dieser Plan enthält:- Diagnose
- Behandlungsschritte
- Prognose
- Kostenvoranschlag
- Die Versicherung prüft, ob die Behandlung medizinisch notwendig ist und ob die Kosten im Rahmen des Vertrags liegen. Erst nach Freigabe übernimmt die Versicherung die vereinbarten Anteile.
4. Medizinische Notwendigkeit
- Beurteilung durch Gutachter:
Bei komplexen Fällen kann die Versicherung einen unabhängigen Gutachter hinzuziehen, um die Notwendigkeit der Behandlung zu überprüfen.
Behandlungen, die rein kosmetischen Zwecken dienen, wie das Ersetzen intakter Amalgamfüllungen aus ästhetischen Gründen, werden in der Regel abgelehnt.
5. Angaben im Versicherungsantrag
- Überprüfung der Gesundheitsfragen:
Vor Vertragsabschluss gemachte Angaben zu Zahnstatus, Vorerkrankungen und vorherigen Behandlungen werden geprüft. Wenn falsche Angaben gemacht oder Krankheiten bzw. Behandlungen verschwiegen wurden, kann die Versicherung die Zahlung verweigern oder den Vertrag anfechten. - Schweigepflichtentbindung:
Die Versicherung kann den behandelnden Zahnarzt kontaktieren, um Behandlungsverläufe zu überprüfen. Dafür müssen Sie den Zahnarzt von der Schweigepflicht entbinden.
6. Rechnungsprüfung
- Erstattungsbeleg:
Nach Abschluss der Behandlung müssen Sie Originalrechnungen einreichen. Diese werden auf folgende Punkte geprüft:- Die Leistung ist im Vertrag enthalten.
- Die Rechnung stimmt mit den gesetzlichen Vorgaben (GOZ/GOÄ) überein.
- Die Behandlung hat tatsächlich stattgefunden.
- Gegenprüfung von Vorleistungen:
Die Versicherung berücksichtigt den Anteil, den die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bereits übernommen hat, und zieht diesen von der Erstattungssumme ab.
Schildern Sie uns Ihren Fall und Sie erhalten umgehend ein unverbindliches Angebot
Kann ich die Zahnzusatzversicherung nachträglich abschließen?
Eine Zahnzusatzversicherung nachträglich während einer bereits laufenden Behandlung abzuschließen, ist in der Regel möglich. Versicherungen schließen jedoch häufig die Kostenübernahme für Behandlungen aus, die vor Vertragsabschluss begonnen oder bereits angeraten wurden. Das bedeutet, dass der Zahnarzt keine Diagnose oder Empfehlung für die Behandlung gestellt haben darf, bevor der Vertrag abgeschlossen ist.
Die meisten Zahnzusatzversicherungen verlangen außerdem eine Wartezeit von etwa 3 bis 8 Monaten nach Vertragsabschluss, bevor sie Leistungen übernehmen. In dieser Zeit werden keine Kosten für Behandlungen erstattet, auch wenn sie notwendig werden.
Falls bereits eine Behandlung läuft, können Sie die Versicherung dennoch abschließen, um zukünftige Zahnarztkosten abzudecken, etwa für spätere Behandlungen oder Vorsorgeleistungen. Es ist jedoch wichtig, die Vertragsbedingungen genau zu prüfen und die Gesundheitsfragen im Antragsformular wahrheitsgemäß zu beantworten, da viele Versicherer bei falschen Angaben den Vertrag anfechten oder kündigen können.
Das Oberlandesgericht Karlsruhe (Az. 12 U 127/12) entschied, dass Versicherungen für Behandlungen zahlen müssen, wenn vor Versicherungsbeginn ein körperlicher Befund zwar Gegenstand einer ärztlichen Untersuchung war, der vom Arzt angeratene Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht aber eine gut vertretbare Alternative darstellte, weil die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen wurde.
.webp)